凝心聚力 备战评审
2021年，自治区卫健委在全区范围内启动新一轮等级医院评审工作，医院闻令而动，迅速响应。
在医院的统一安排部署下，质量管理部第一时间进入“战前准备”状态，全力做好迎评准备工作。2021年上半年，自治区卫健委发布《内蒙古自治区医院评审标准及实施细则》（试行2021年版）；同年8月，质量管理部展开评审标准及细则的分解工作，最终经过5轮校稿在30天后形成了三个分册，并印发全院。
同时，由质量管理部牵头，医务部、护理部、疾病预防控制部、药学部共同合作编制《内蒙古医科大学附属医院应知应会丛书（电子版）》，主要包括“共性部分、医疗部分、护理部分、院感部分和药事部分”五个分册。2022年，质量管理部共组织三轮应知应会线上考试，考试内容涵盖了电子版丛书的全部重点，全院应考率为98%。
2022年7月，在全院各科室的通力协作下，计算机网络中心和质量管理部共同完成了16类14718项数据的收集、整理、质控和填报工作。
自2021年12月起，质量管理部共组织5轮等级医院评审自查，覆盖了全院大部分医疗、医技和行政科室。每一轮自查均对标正式评审，通过自查找出弱项、补足短板。
为充分做好迎评工作，2月7日下午，护理部举办《护理质量管理》培训，培训由副主任郭红桃主持，郭红桃对等级医院复审相关护理条款进行了逐条解读，全院200余名护士长及护理骨干参加了此次培训，为顺利通过评审“大考”奠定坚实理论基础。
为进一步提升三甲复审工作质量，根据《自治区医院评审标准及实施细则》护理部督查小组分组下发等级医院评审检查手册，依据评审条款深入病房逐项进行自查，根据检查意见对存在的问题提出指导整改，做到边检查边反馈，以督促各科室将整改措施落实、落细。
为了迎接评审工作，消化内科全体医护总动员，在科室主任和护士长的带领下，认真整理相关资料、查阅病案，对以往工作进行梳理总结，并在这个过程中温故知新，对科室历史和文化有了新的认同和见解。
新一轮等级医院评审通知下达之后，核医学科高度重视此次评审工作。科主任王雪梅教授第一时间召集全科人员开展了科室自查动员会。王雪梅主任反复强调了本次评审工作对医院、科室以及个人的重要性，组织大家认真学习了“18项核心制度”、“医疗应知应会”和“岗位职责”等迎检内容。按照医疗、护理和放射性药物的岗位类别对全科人员进行分组及任务分配。
会后，迎检工作紧锣密鼓地进行着。由科室副主任张国建教授带队，对照《内蒙古自治区医院评审标准及实施细则》对科室及个人的证件、科室的制度、医疗质量与安全监测记录、人员的辐射防护与安全以及放射性事故应急预案演练培训记录、医疗随访情况及科室现场布局等方面做了逐项摸底自查。
积极配合 认真细致
2月20日-21日，检查组专家分为综合组、临床组、感控组、护理组、医技组、数据组，深入各科室及临床一线，就《自治区医院评审标准及实施细则》内第三部分的现场检查内容、互联网医院建设和创建平安医院等各项重点工作内容、对部分定量数据评价指标考核等方面，通过数据采集、资料查阅、查看台账、实地察看、抽查考核等方式对照评审标准进行现场评审。
综合组专家一行分别走访了我院影像诊断科、人事部、质量管理部、纪委办公室等科室，通过资料查阅、实操考察、设备观摩、现场交谈等方式深入了解了我院临床及行政科室的工作情况。
临床组专家分别深入医务部、神经外科、急诊科、职业康复科、高压氧科、胸外科、肾内科、消化内科等多个科室，严格按照评审标准和实施细则，对各科室制度、流程、设备、操作规范、人员资质等方面，通过查阅资料、参与早交班、查看病历、个案追踪、人员提问、模拟示范操作、检查病房和相关物资设备等方法，系统、全面、细致地开展了评审工作。其中，临床组专家参加了我院消化内科早交班会，随即参加了三级医师查房，并现场查看了运行病历、抢救记录、输血记录、疑难病例讨论本等材料，对医疗器械的质控、养护等进行了检查。通过交谈了解科室各项计划及意识形态相关情况，对医护进行了核心制度、应急预案等必备知识考核，还从住院患者处了解了健康宣教等内容。
感控组先后来到神经外科重症监护室、新生儿科、骨科C区、消毒供应中心、手术室、血液科、胃镜室、口腔科、血透室、介入室、感染性疾病科等科室，提问了包括科室职责、制度，医院感染基本知识，感染切口的处理，病房里患者的皮肤清洁问题，新生儿暖箱清理、护理问题，并了解早产儿恢复期间监测的各项指标，手卫生，多重耐药菌，医院感染诊断与标准，器械设备消毒与职业暴露等问题。检查组现场观摩了医生为一名胎龄28周、出生体重只有1kg的早产儿进行脐静脉置管的操作；参观检查了消毒供应中心的无菌物品存放室、去污区；详细了解了感染科规划布局、内部功能布局等。
护理组与护理部主任陈彦玲、副主任郭红桃、总护士长刘晓伟、张凤云等人对接后，分别走访了护理部、急诊门诊、急诊留观室、PICC注射室、伤口造口门诊、消化内科等临床科室，对医院在三级医院复审护理工作中的内容进行了详细评审，专家组就急诊预检分诊等处人员接诊流程、急救处置、患者分流等方面进行了详细点评与指导。为了使各项工作能够落实落细，专家组进入病房，实地查看了护理措施的落实情况以及护理操作的规范性，并对患者及家属进行了访谈，了解了患者的满意度及健康宣教落实情况。在信息化护理质控、护理文件准备、护理制度执行落实、护理应急预案等处得到了专家组的一致好评。随后，执行组组长刘岱就评审过程中检查岗位制度的印证、落实情况、资深人员配备专科延伸服务等方面进行了重点指导。
医技组深入医院超声诊断科、影像诊断科、核医学科、放射治疗科、药学部等科室，通过资料查阅、查看台账、实地查看、抽查考核等方式，对照评审标准进行现场评审。
数据组分别走访了医务部、科研部、信息网络管理中心、财务部、神经内科A区等科室。查看了单病种上报相关流程、临床路径的数据；核实了日间手术人次数、门诊患者预约诊疗率以及预约后平均等待时间等；对电子病历四级证书、医院智慧服务、医院智慧管理等级等内容逐一检查。
结合我院实际和目标计划，各组专家对各科室工作中的亮点给予了充分肯定，并在医院管理、人才培养、学科发展、临床工作、教学及科研工作等对医院发展至关重要的方面给出了专业的优化意见，及时指出不足之处，为我院高质量发展提供了新的思路和方向。
来源：文/党委宣传部
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